аЯрЁБс>ўџ #%ўџџџ"џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСq П№ bjbjt+t+ "AA№џџџџџџ]žžžžžžžВВВВВ ОВјооооооооTVVVVVV$‡є{Œzžоооооz:žžооо:::о"žоžоTВВžžžžоT::TžžTов РЦ9Uв РВВ:TMEDICAL QUESTIONNAIRE STRICTLY CONFIDENTIAL Surname: Mr./Mrs./Miss/Ms. All Forenames Address: Post Code Age Date of Birth Marital Status State if you have suffered from any of the following: YES/NO YES/NO Tuberculosis Eating or Mental Disorder Blood Coughing Epilepsy Coughing or hoarseness Sciatica of long duration Genito-Urinary Complaints Pneumonia or Pleurisy Asthma Rheumatic Fever (Rheumatism) Slipped Disc or Appendicitis Back Trouble Stomach or Bowel Complaint High or Low Blood Pressure Diabetes Heart condition/Angina Infection of Kidneys Fainting or Migraine Have you ever had any specialist or hospital investigation, X-Ray or E.C.G.? Is any investigation pending? If so please specify Have you suffered an injury? If so state when and how Are you at present on any form of treatment or medical advice? If so please specify Have you had any specialist advice in the last two years? Have you lost any time through illness or injury in the past three years? If so, for what and for how long Do you feel in good health Have any of your relatives suffered from any of the complaints listed above? If so, please state which and the relationship of the person to you How much do you smoke per day? APPLICANTS SIGNATURE DOCTORS SIGNATURE Date Date -GLYaixyŠ‘•šЈЊИПћKZ№џ8C­Леуs } › Ј М С в и м ф ш № іючпчпчпчпчпчпчпчпчзчпчпчпчпчпчпчпчпчпчпчпчпчп5CJOJQJ>*CJOJQJ CJOJQJ5CJOJQJ5>*CJ$OJQJ.,-`axy‘’ОПѕіBa‡Йн1l“УХ7Yќќќњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњњ$,-`axy‘’ОПѕіBa‡Йн1l“УХ7YZwœмўџBCКЛту0 | } Ї Ј з и № ўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўўў3YZwœмўџBCКЛту0 | } Ї Ј з и № §§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§§ 1Аа/ Ар=!АХ"АХ#7$7%А [0@ёџ0 Normal_HmH sH tH <A@ђџЁ< Default Paragraph Font№џџџџ№ Y№ № ŸЅђі‡‰‹Иђџџ NORMA CUTNERI\\Computer1\data\WORD Documents\Work Programmes\MEDICAL QUESTIONNAIRE.docNORMA CUTNER5C:\tmp\AutoRecovery save of MEDICAL QUESTIONNAIRE.asdNORMA CUTNER5C:\tmp\AutoRecovery save of MEDICAL QUESTIONNAIRE.asdNORMA CUTNERM\\Computer1\data\WORD Documents\Work Programmes\JOB-MEDICAL QUESTIONNAIRE.docNORMA CUTNERM\\Computer1\data\WORD Documents\Work Programmes\JOB-MEDICAL QUESTIONNAIRE.docNORMA CUTNER]\\Computer1\data\WORD Documents\Agency Forms and Information Sheets\MEDICAL QUESTIONNAIRE.docџ@€ь(н­№`@GTimes New Roman5€Symbol3& ArialA& ‡ŸArial Narrow"pˆ№аhплRFплRFмлRFлх Y№ЅРdˆ‚€20dџџMEDICAL QUESTIONNAIRENORMA CUTNERNORMA CUTNERўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0 ˜ РЬф№ќ (4 P \ h t€ˆ˜фMEDICAL QUESTIONNAIRE8EDINORMA CUTNERNORMORM Normal.dotNNORMA CUTNERN2RMMicrosoft Word 8.0R@@@об Р@QIв Р@QIв РлхўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎX hp”œЄЌ ДМФЬ д іфQUICK HELP AGENCY LTDA 1 MEDICAL QUESTIONNAIRE Title˜ 6> _PID_GUIDфAN{AB26D9E5-0CBD-11D5-9A6D-00201863BA8C} ўџџџ ўџџџўџџџ !ўџџџ§џџџ$ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFР‘-Uв Р`ЗSUв Р&€1Tableџџџџџџџџџџџџ WordDocumentџџџџџџџџ"SummaryInformation(џџџџDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџџџџџCompObjџџџџjObjectPoolџџџџџџџџџџџџ`ЗSUв Р`ЗSUв Рџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq